266/2012 Z. z. v znení účinnom od 22. 12. 2022

266

VYHLÁŠKA

Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky

zo 7. septembra 2012,

ktorou sa ustanovujú podrobnosti o výpočte indexu rizika nákladov

Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky podľa § 28 ods. 14 písm. b) zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení zákona č. 185/2012 Z. z. (ďalej len „zákon“) po dohode s Ministerstvom financií Slovenskej republiky ustanovuje:

§ 1

(1)

Výpočet indexu rizika nákladov sa vykonáva po overení údajov zaslaných zdravotnou poisťovňou podľa § 28 ods. 4 zákona, z ktorých boli vylúčené chybné údaje, ktoré tvorili do 5 % z celkového objemu údajov predložených zdravotnou poisťovňou.

(2)

Ak bol poistenec v období, za ktoré sú poskytované údaje, poistený v dvoch zdravotných poisťovniach v súlade s § 6 ods. 8 zákona, na účely výpočtu indexu rizika nákladov sa poskytnuté údaje o nákladoch na zdravotnú starostlivosť na tohto poistenca, dĺžke poistného vzťahu a počte balení kategorizovaného lieku sčítajú.

(3)

Ak v priebehu obdobia, za ktoré sú poskytované údaje podľa § 28 ods. 4 písm. a) zákona (ďalej len „sledované obdobie“), dochádza k zmene hodnoty štandardnej dávky liečiva, na účely výpočtu indexu rizika nákladov sa použije štandardná dávka liečiva určená k poslednému dňu sledovaného obdobia; ak štandardná dávka liečiva k poslednému dňu sledovaného obdobia nie je určená, použije sa posledná známa štandardná dávka liečiva v sledovanom období.

(4)

Ak je liek zaradený do farmaceuticko-nákladovej skupiny v sledovanom období iba časť obdobia, použije sa na výpočet indexu rizika nákladov iba v období, keď bol zaradený v zozname kategorizovaných liekov.

(5)

Poistenec sa na základe spotreby liekov v sledovanom období zaraďuje do farmaceuticko-nákladovej skupiny podľa § 27b ods. 2 a 3 zákona.

(6)

Z údajov podľa § 28 ods. 4 zákona sa vypočíta pre každého poistenca a pre každú farmaceuticko-nákladovú skupinu počet štandardných dávok liečiva ako súčet súčinov štandardných dávok liečiva pre jedno balenie liekov a počtu balení liekov.

(7)

Priemerné náklady na zdravotnú starostlivosť na základe zaradenia do skupiny podľa veku, pohlavia a typu platiteľa poistného (ďalej len „demografické náklady“) sa počítajú pre každú jedinečnú kombináciu vekovej skupiny, pohlavia a typu platiteľa poistného ako priemerné náklady na zdravotnú starostlivosť, vážené počtom mesiacov, počas ktorých boli poistenci príslušnej skupiny evidovaní v zdravotnej poisťovni. Index rizika nákladov, ktorý zohľadňuje len demografické náklady a určuje prínos skupiny k celkovým priemerným nákladom (ďalej len „demografický index rizika nákladov“), sa počíta lineárnou regresnou analýzou z údajov všetkých poistencov, ktorá je vážená počtom mesiacov, v ktorých boli zaznamenané náklady pre každého jednotlivého poistenca. Do výpočtu vstupujú individuálne údaje podľa § 28 ods. 4 zákona. Demografické náklady a demografický index rizika nákladov sa určuje osobitne pre každú skupinu podľa § 28 ods. 3 písm. a) a b) zákona.

(8)

Priemerné náklady na zdravotnú starostlivosť na základe zaradenia do viacročnej nákladovej skupiny (ďalej len „viacročné náklady“) a index rizika nákladov, ktorý zohľadňuje len viacročné náklady a určuje prínos tejto skupiny k celkovým priemerným nákladom (ďalej len „index rizika nákladov viacročnej nákladovej skupiny“), sa počítajú na základe lineárnej regresnej analýzy z údajov všetkých poistencov, ktorá je vážená počtom mesiacov, v ktorých boli zaznamenané náklady pre každého jednotlivého poistenca. Do výpočtu vstupujú individuálne údaje podľa § 28 ods. 4 zákona. Viacročné náklady a index rizika nákladov viacročnej nákladovej skupiny sa určujú osobitne pre každú viacročnú nákladovú skupinu podľa § 28 ods. 3 písm. d) zákona.

(9)

Na účely určenia poradia nákladovej náročnosti farmaceuticko-nákladovej skupiny sa

vypočítajú priemerné náklady na zdravotnú starostlivosť na základe zaradenia do skupiny podľa veku, pohlavia, typu platiteľa poistného a viacročnej nákladovej skupiny (ďalej len „demograficko-viacročné náklady“) pre každú jedinečnú kombináciu vekovej skupiny, pohlavia, typu platiteľa poistného a viacročnej nákladovej skupiny ako priemerné náklady na zdravotnú starostlivosť, vážené počtom mesiacov, počas ktorých boli poistenci príslušnej skupiny evidovaní v zdravotnej poisťovni,

vypočítajú očistené náklady na zdravotnú starostlivosť pre každého poistenca ako rozdiel medzi jeho skutočnými nákladmi a demograficko-viacročnými nákladmi skupiny, do ktorej patrí,

vypočítajú priemerné náklady pre každú farmaceuticko-nákladovú skupinu ako priemer očistených nákladov na zdravotnú starostlivosť všetkých poistencov zaradených do tejto farmaceuticko-nákladovej skupiny, vážený počtom mesiacov, počas ktorých boli poistenci zaradení do farmaceuticko-nákladovej skupiny evidovaní v zdravotnej poisťovni,

za aktuálne najnákladnejšiu farmaceuticko-nákladovú skupinu považuje skupina s najvyššími nákladmi vypočítanými podľa písmena c) a všetci poistenci zaradení do tejto farmaceuticko-nákladovej skupiny sú považovaní za poistencov patriacich iba do tejto farmaceuticko-nákladovej skupiny,

prepočítajú náklady pre ostatné farmaceuticko-nákladové skupiny postupom uvedeným v písmene c) bez poistencov z aktuálne najnákladnejšej farmaceuticko-nákladovej skupiny,

postup uvedený v písmenách c) až e) opakuje dovtedy, kým nie sú zoradené všetky farmaceuticko-nákladové skupiny a všetci poistenci nie sú zaradení najviac do jednej farmaceuticko-nákladovej skupiny.

(10)

Po určení poradia nákladovej náročnosti jednotlivých farmaceuticko-nákladových skupín podľa odseku 9 sa poistenci, ktorí patria do viacerých farmaceuticko-nákladových skupín, zaradia vždy iba do farmaceuticko-nákladovej skupiny s najvyššou nákladovou náročnosťou.

(11)

Poistenec sa na základe hospitalizácií v sledovanom období zaraďuje do diagnostickej skupiny podľa § 27d ods. 6 a 7 zákona. Poistenec, ktorý nebol hospitalizovaný, ktorého hospitalizácia trvala kratšie ako dva dni alebo ktorého diagnóza pri prepustení nie je zaradená v zozname diagnostických skupín, nemá pridelenú žiadnu diagnostickú skupinu.

(12)

Na účely určenia diagnosticko-nákladových skupín sa

vypočítajú demograficko-viacročné náklady pre každú jedinečnú kombináciu vekovej skupiny, pohlavia, typu platiteľa poistného a viacročnej nákladovej skupiny ako priemerné náklady na zdravotnú starostlivosť, vážené počtom mesiacov, počas ktorých boli poistenci príslušnej skupiny evidovaní v zdravotnej poisťovni,

vypočítajú očistené náklady na zdravotnú starostlivosť pre každého poistenca ako rozdiel medzi jeho skutočnými nákladmi a demograficko-viacročnými nákladmi skupiny, do ktorej patrí,

vypočítajú priemerné náklady pre každú diagnostickú skupinu ako priemer očistených nákladov všetkých poistencov zaradených do tejto diagnostickej skupiny, vážený počtom mesiacov, počas ktorých boli poistenci zaradení do diagnostickej skupiny evidovaní v zdravotnej poisťovni,

priraďuje jedna z 15 diagnosticko-nákladových skupín každej diagnostickej skupine, v závislosti od nákladov na diagnostickú skupinu vypočítaných podľa písmena c) metódou hierarchického aglomeratívneho zhlukovania s Wardovým kritériom, ktorá je uvedená v prílohe č. 1.

(13)

Na účely určenia poradia nákladovej náročnosti diagnosticko-nákladovej skupiny sa

pre každú diagnosticko-nákladovú skupinu vypočítajú priemerné náklady ako priemer očistených nákladov vypočítaných podľa odseku 12 písm. a) a b) všetkých poistencov zaradených do tejto diagnosticko-nákladovej skupiny, vážený počtom mesiacov, počas ktorých boli poistenci zaradení do diagnosticko-nákladovej skupiny evidovaní v zdravotnej poisťovni,

za aktuálne najnákladnejšiu diagnosticko-nákladovú skupinu považuje skupina s najvyššími nákladmi vypočítanými podľa písmena a), pričom všetci poistenci zaradení do tejto diagnosticko-nákladovej skupiny sú považovaní za poistencov patriacich iba do tejto diagnosticko-nákladovej skupiny,

vyradia poistenci z aktuálne najnákladnejšej diagnosticko-nákladovej skupiny a zvyšným skupinám bez tejto najnákladnejšej diagnosticko-nákladovej skupiny sa opätovne prepočítajú náklady bez vyradených poistencov podľa písmena b),

opakuje postup uvedený v písmenách a) až c) dovtedy, kým nie sú zoradené všetky diagnosticko-nákladové skupiny a všetci poistenci nie sú zaradení najviac do jednej diagnosticko-nákladovej skupiny.

(14)

Poistenec sa na základe spotreby zdravotníckych pomôcok v sledovanom období zaraďuje do nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok podľa § 27e ods. 6 a 7 zákona. Poistenec, ktorý nemal predpísanú žiadnu zdravotnícku pomôcku, ktorého pomôcka bola predpísaná na menej sledovaných období, ako určuje zoznam skupín zdravotníckych pomôcok, alebo ktorého pomôcka nie je zaradená v zozname skupín zdravotníckych pomôcok, nemá pridelenú žiadnu skupinu.

(15)

Na účely určenia poradia nákladovej náročnosti skupín zdravotníckych pomôcok sa

vypočítajú očistené náklady na zdravotnú starostlivosť pre každého poistenca ako rozdiel medzi jeho skutočnými nákladmi a demograficko-viacročnými nákladmi skupiny, do ktorej patrí,

vypočítajú priemerné náklady pre každú nákladovú skupinu zdravotníckych pomôcok ako priemer očistených nákladov všetkých poistencov zaradených do tejto nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok, vážený počtom mesiacov, počas ktorých boli poistenci zaradení do nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok evidovaní v zdravotnej poisťovni,

za aktuálne najnákladnejšiu nákladovú skupinu zdravotníckych pomôcok považuje skupina s najvyššími nákladmi vypočítanými podľa písmena c), pričom všetci poistenci zaradení do tejto nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok sú považovaní za poistencov patriacich iba do tejto nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok,

poistenci z aktuálne najnákladnejšej nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok vyradia a zvyšným skupinám bez tejto najnákladnejšej nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok sa opätovne prepočítajú náklady bez vyradených poistencov podľa písmena c),

postup uvedený v písmenách c) až e) opakuje dovtedy, kým nie sú zoradené všetky nákladové skupiny zdravotníckych pomôcok a všetci poistenci nie sú zaradení najviac do jednej nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok.

(16)

Index rizika nákladov pre farmaceuticko-nákladové skupiny, diagnosticko-nákladové skupiny a nákladové skupiny zdravotníckych pomôcok vyjadruje dodatočný prínos skupiny k demografickým nákladom. Demografický index rizika nákladov, index rizika nákladov viacročnej nákladovej skupiny a indexy rizika nákladov pre jednotlivé farmaceuticko-nákladové skupiny, diagnosticko-nákladové skupiny a skupiny zdravotníckych pomôcok sa vypočíta na základe jedného lineárneho regresného modelu.

(17)

Výsledkom postupu podľa odsekov 4 až 16 je index rizika nákladov pre skupiny poistencov podľa veku, pohlavia a typu platiteľa poistného, index rizika nákladov viacročnej nákladovej skupiny, index rizika nákladov pre jednotlivé farmaceuticko-nákladové skupiny, diagnosticko-nákladové skupiny a skupiny zdravotníckych pomôcok. Index rizika nákladov sa zaokrúhľuje matematicky na štyri desatinné miesta.

(18)

Index rizika nákladov pre jednotlivé farmaceuticko-nákladové skupiny, diagnosticko-nákladové skupiny a skupiny zdravotníckych pomôcok sa pripočítava ako dodatočný index len tým poistencom, ktorí sú zaradení do príslušnej farmaceuticko-nákladovej skupiny, diagnosticko-nákladovej skupiny a nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok.

(19)

Metodika výpočtu indexov rizika nákladov je uvedená v prílohe č. 2.